Réaction de Demain le monde…

Conférence mondiale relative aux déterminants sociaux de la santé Rio de Janeiro, 19 - 21 octobre 2011 -Phase préparatoire

Nos commentaires sur le document technique

La note technique proposée dans le cadre de la préparation [1] de la Conférence relative aux déterminants sociaux de la santé qui se tiendra à Rio du 19 - 21 octobre 2011, rappelle de façon assez complète, les axes de travail nécessaires pour agir sur les déterminants des inégalités de santé. Cependant quelques points entraînent les commentaires suivants :

 Place et rôle de la société civile

 La place de la société civile, en fait des organisations de la société civile (OSC), est directement liée au rôle qui lui est reconnu par les institutions et les pouvoirs publics. Or, ce sont ces mêmes institutions et ces mêmes pouvoirs publics qui décident du soutien à accorder aux OSC.

Ces dernières décennies deux orientations voulues et appuyées par les institutions, doivent être interrogées :

• est-il légitime de remplacer un service public par un financement à une structure privée chargée de faire « le même travail », sans que soit sérieusement prise en considération les différences fondamentales entre le secteur marchand et le secteur non-marchand. L’application de la « mise en concurrence », qui reste un des credo du libéralisme, a, dans ce cadre, des conséquences catastrophiques en matière de prise en charge des publics en difficultés.

• Vis-à-vis des OSC, jusqu’où peut-on aller dans l’injonction paradoxale : « vous devez avoir des activités précises et mesurables » et « l’information, la sensibilisation et l’accès à la citoyenneté réelle des groupes marginalisés reposent sur votre travail » ?

Dans les faits, les OSC qui prônent un service public fort, qui critiquent son démantèlement et qui poursuivent des activités de sensibilisation citoyenne ne sont pas ou très peu soutenues par les pouvoirs publics, qui se justifient en affirmant : « vous n’avez pas une activité dont on peut évaluer l’impact ».

 Enfin, pour de nombreux acteurs de la société civile, une partie de leur travail est de « traduire » les connaissances scientifiques disponibles et de permettre leur accès par le plus grand nombre. Cette phase est absolument nécessaire pour permettre aux plaidoyers de se mettre en place et aux citoyens d’exprimer des choix éclairés. En cela la figure 4 de la note est particulièrement pertinente… à condition que la première phase (information) existe, ce qui présuppose deux conditions :

• Que les institutions et les pouvoirs publics ne cherchent pas à conserver les connaissances exclusivement aux niveaux des experts, en ne fournissant aux autres que des données tronquées ou orientées sous prétexte de vulgarisation.

• Que ces mêmes institutions et pouvoirs publics reconnaissent comme travail effectif, pour les OSC, le temps passé à rechercher, analyser, déconstruire et reformuler ces connaissances. Cette reconnaissance impliquant l’acceptation de moyens financiers et humains affectés à ces activités.

 Mettre en œuvre des politiques pour lutter contre les inégalités de santé

 Si la question de la difficulté de mise en œuvre de politiques pour lutter contre les inégalités de santé est abordée à plusieurs reprises par la note, plusieurs points ont été oubliés par ces réflexions :

• L’attitude de nombreux pays « riches » qui considèrent que l’action pour lutter contre les inégalités de santé c’est d’abord une priorité pour les pays pauvres… au même titre que les OMD, le travail décent ou le socle de protection sociale. Or cette attitude détruit le système lui-même en lui ôtant son universalité.

• L’écart, parfois important, entre les discours et les actes devrait être pris en compte. En effet, il influe de façon importante sur les comportements et peut produire des impacts très négatifs sur les mesures proposées :
  • Quand un pays « riche », à l’occasion de toutes les rencontres internationales, réaffirme l’importance d’un service public fort pour améliorer la santé de tous, vote les résolutions qui le demande… et détruit son propre service public de santé, y compris au nom d’intérêts privés ; il donne un exemple peu « exemplaire » et affaiblit de ce fait toutes ses déclarations.
  • De même, et de façon plus générale, comment convaincre une opinion publique (dans une démocratie c’est normal et nécessaire) que les propositions internationales présentées visent le bien du plus grand nombre, alors que le seul exemple de mise en œuvre rapide et efficace a été réalisé pour sauver les banques et les institutions financières…

 En fait, la note technique évite d’aborder complètement les implications découlant de la deuxième recommandation du rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé : Le partage de la richesse et du pouvoir . Ce partage ne peut se limiter à quelques miettes distribuées par ceux qui aujourd’hui contrôlent richesses et pouvoirs. Ce qui veut dire, si l’on veut rester dans un système démocratique, qu’il faut renforcer tous les systèmes de contrôle existants et créer de nouveaux mécanismes tant à l’intérieur des états qu’au niveau international. Là aussi, il ne semble pas que les dernières décennies aient été très efficace pour un renforcement du droit contraignant à l’encontre des puissances économiques. L’affaiblissement progressif du droit pénal des affaires en est, malheureusement, un bon exemple.

 Sur tous ces points, et parce qu’un « bon exemple », au sens pédagogique du terme, peut aussi être un exemple négatif, nous pensons que l’exemple Français, de ces deux dernières décennies, devrait être mis en avant. Il se pourrait que nous ayons l’exemple de tout ce qu’il ne faut pas faire pour lutter contre les inégalités de santé [2] :

• Les groupes les plus défavorisés subissent des défauts de soins (rapport public sur l’Aide Médicale d’État)

• La loi santé est mise en œuvre plus rapidement sur les questions d’économie que sur celle de l’égalité de l’accès aux soins (rapport public récent des inspections des Affaires sociale -IGAS et des finances - IGF)

• La prévention est principalement fondée sur la responsabilisation/culpabilisation des comportements individuels (sans parler de l’incitation à la condamnation collective du comportement individuel, comme pour le tabac), sans aucune prise en compte des déterminants sociaux à l’œuvre, ou des incohérences politiques (cf. politiques d’aides au secteur agroalimentaire)

• Le dialogue social est faible

• La fiscalité favorise les riches

• Les politiques de soutien à la société civile se noient dans des logiques d’efficacité et d’impact en oubliant les fondements mêmes du travail avec la société civile

• Les moyens médiatiques sont principalement contrôlés par le pouvoir et l’argent

• Le Gouvernement français fait tout ce qu’il peut pour détruire le droit pénal des affaires tant au niveau interne qu’international

• Et les écarts de santé entre les groupes sociaux ne font que s’accroître…

 Vers une gouvernance mondiale ?

 La note technique est relativement complète sur la cohérence nécessaire pour la mise en place de la gouvernance nationale ; ainsi que sur le besoin de gouvernance au niveau international « de façon analogue ».

Cependant l’élaboration de priorités nécessite un niveau d’information partagé et un système de prise de décisions qui permettent la mise en œuvre d’un programme global et cohérent. Pour une organisation de la société civile qui cherche à percevoir cette structuration, si les priorités affichées par les institutions internationales se recoupent souvent, leur hiérarchisation, d’où pourrait se déduire une programmation n’est pas très clair. Faut-il donner la priorité :

• A la lutte contre le réchauffement climatique ?

• A l’alimentation de tous les êtres humains ?

• Aux déterminants sociaux de la santé ?

• A la réalisation d’un travail décent pour toutes et tous ?

• A l’éducation pour toutes et tous ?

• A la mise en place d’une « économie verte » ?

• …

Lequel de ces programmes doit être le « fil directeur » de l’ensemble ? Bien évidemment la note technique de la Conférence mondiale relative aux déterminants sociaux de la santé propose que ce soit cette thématique qui servent de fil directeur… mais quel mode d’arbitrage est prévu si d’autres « fils directeurs » sont proposés ?

 De plus, la note évoque deux éléments qui ne sont pas rassurants sur ce point :

• La référence récurrente aux Objectifs du millénaire pour le développement (OMD) passe rapidement sur leur double échec :

• • Le postulat politique initial qui voulait montrer l’efficacité de mesures pragmatiques, aux cibles définies, et mesurées avec des indicateurs précis ; par opposition aux discours politiques en général, et « tiers-mondistes » en particulier ; a très largement montré ses limites, en particulier le besoin d’une volonté politique forte pour réaliser, ne serait-ce qu’une partie des OMD [3].
  • La mesure des indicateurs, sur lequel se fondait le système des OMD, ayant montré ses limites, les OMD sont devenus un lieu commun invoqué à chaque fois que cela semble utile, que cette invocation soit fondée ou non. La Charte de Tallinn : des systèmes de santé pour la santé et la prospérité, adoptée en juin 2008 lors de la Conférence ministérielle européenne de l’OMS, indique dans son introduction « le droit à jouir du meilleur état de santé possible est expressément inscrit dans la Constitution de l’OMS, la Déclaration universelle des droits de l’homme, la Convention relative aux droits de l’enfant et dans les objectifs du Millénaire pour le développement, soutenus par l’ONU. ». Si ce principe est bien inscrit dans la constitution de l’OMS, ainsi que dans la Déclaration universelle des droits de l’homme et la Convention relative aux droits de l’enfant, elle est totalement absente des OMD !... et pourtant ils sont invoqués.

• L’initiative pour un socle de protection sociale est évoquée comme réussite de la gouvernance… nous l’espérons même si sa mise en œuvre n’est pas encore sérieusement réalisée. Cependant, cet exemple « positif » passe un peu vite sur certaines limites du dispositif, qui seraient rédhibitoires pour la mise en place d’une action globale et concertée pour lutter contre les inégalités de santé :
  • Le dispositif se met en place en sous-entendant l’aide du « nord » au « sud ».
  • Ce n’est qu’un des axes des déterminants sociaux de la santé ou qu’une partie d’un des quatre piliers du travail décent… c’est une action sectorielle et limitée.
  • Enfin, et c’est le plus étrange dans une note technique préparée pour une Conférence internationale, il n’est même pas rappelé que cette initiative n’est qu’une des neuf initiatives conjointes du système des Nations Unies proposées en avril 2009. Évidemment le mot important pour la mise en œuvre d’une politique cohérente est « conjointe »…

 Conclusion

En conclusion, il faut faire un choix et le dire : soit l’on veut un monde qui concentre et renforce le pouvoir et les richesses, en protégeant le système financier des crises qu’il a lui même déclenchées, soit on veut mettre en place un système de partage des richesses et du pouvoir pour lutter contre les inégalités sociales de santé. Il serait hypocrite de faire croire que ces deux idéologies sont compatibles.