Avoir la volonté politique

 Une problématique simple... en apparence

Sir Michael Marmot, Président de la Commission des déterminants sociaux de la Santé de l’OMS, rappelait, à l’occasion d’un colloque international "Réduire les inégalités sociales de santé" organisé à Paris en janvier 2010, à l’initiative du Ministère français de la Santé : Nos deux buts fondamentaux sont de réduire les inégalités de santé et d’améliorer la santé et le bien-être pour tous. En soutien de ces buts, nous voulons créer une société qui rende possible l’exercice des capacités, qui maximise le potentiel des individus et des communautés, et faire en sorte que la justice sociale, la santé et la durabilité sont au cœur de toutes les politiques. Nos six objectifs de politiques sont les suivants : donner à chaque enfant le meilleur départ dans la vie ; permettre à tous les enfants, jeunes gens et adultes de développer les aptitudes leur permettant de maximiser leurs capacités et de contrôler leurs vies ; créer des conditions d’emploi équitables pour tous ; assurer à tous un niveau de vie en bonne santé ; créer et développer des lieux de vie et des communautés propices à la santé et durables sur le plan environnemental ; et renforcer le rôle et l’impact de la prévention de la mauvaise santé. En soutien de ces objectifs, il y a les deux mécanismes de mise en œuvre des politiques : l’égalité et l’équité en santé dans toutes les politiques ; des systèmes de services efficaces basés sur les meilleures connaissances disponibles.

Des buts clairement définis, un impact social affirmé et assumé, des objectifs politiques précisées, des mécanismes de mise en œuvre identifiés... qu’est ce qui peut expliquer tant de lenteur dans la réalisations effective d’actions durables sur les déterminants des inégalités de santé.

 La méconnaissance de ces situations ? Cette explication n’est pas admissible. Le rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé a prouvé l’influence des inégalités sociales sur l’état de santé. De nombreux éléments étant d’ailleurs connus depuis longtemps.

 Le manque de moyens ? Arguments souvent avancés, tant au niveau national qu’international, mais qui ne tient pas face à l’urgence. L’expression d’un choix politique se manifeste quand la communauté international vient au secours des dividendes des actionnaires des groupes financiers, mais n’a jamais les moyens de réaliser les objectifs du développement, de la santé pour tous, de l’éducation pour tous, du travail décent... cf. encadré ci contre.

 C’est donc bien en terme de volonté politique et non de définition des politiques que la mise en œuvre est défaillante. La Commission a déjà inspiré et appuyé des mesures dans plusieurs parties du monde. Le Brésil, le Canada, le Chili, le Kenya, le Mozambique, la République islamique d’Iran, le Royaume-Uni, le Sri Lanka et la Suède sont devenus des partenaires en s’engageant à réaliser des progrès en matière de déterminants sociaux de l’équité pour la santé et en mettant déjà au point des politiques pour y répondre. Ces exemples montrent que le changement est possible si la volonté politique est présente. Le chemin à parcourir est encore long, mais comme la Commission le fait observer, la direction à suivre est claire. extrait du communiqué de presse de l’OMS lors de la remise du rapport sur les déterminants sociaux de la santé

 Ce ne sont pas les moyens qui font défaut, mais le courage. Monique Bégin, ancienne Ministre de la santé et de la Protection sociale du Canada, membre de la Commission des déterminants sociaux de la santé, pouvait titrer une de ses interventions : Changer les conditions de vie pour l’équité en santé en une génération : faisable, mais pas pour les timorés !  [1]

L’écart entre la déclaration politique et sa mise en œuvre effective n’est pas nouveau.

 Des précédents historiques

A la fin de la seconde guerre mondiale, les États ont défini, tant au niveau international que national, les cadres des actions politiques à mettre en œuvre. On peut citer :

 Au niveau international :

• La Déclaration de Philadelphie, adoptée le 17 mai 1944, concernant les buts et objectifs de l’Organisation Internationale du Travail. Cette déclaration sera incorporée en 1946 à la Constitution de l’OIT. Elle reste d’actualité, la plupart de ses orientations attendent encore une mise en œuvre effective.
• La Constitution de l’Organisation mondiale de la Santé, adoptée par la Conférence internationale de la Santé, à New York le 22 juillet 1946. Ce texte, de plus de 50 ans, est toujours d’actualité. Quelques extraits :
  • "La possession du meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue l’un des droits fondamentaux de tout être humain, quelles que soient sa race, sa religion, ses opinions politiques, sa condition économique ou sociale."
  • "La santé de tous les peuples est une condition fondamentale de la paix du monde et de la sécurité ; elle dépend de la coopération la plus étroite des individus et des États.
  • "Une opinion publique éclairée et une coopération active de la part du public sont d’une importance capitale pour l’amélioration de la santé des populations."
  • "Les gouvernements ont la responsabilité de la santé de leurs peuples ; ils ne peuvent y faire face qu’en prenant les mesures sanitaires et sociales appropriées."

 Au niveau national, en France : Le programme du Conseil National de la Résistance adopté le 15 mars 1944, qui défini les politiques économiques et sociales à appliquer dès la libération de la France, en les inscrivant dans une logique politique cohérente. Le débat renait aujourd’hui sur un plan strictement politique autour de la défense ou de la destruction de ces acquis sociaux.

Des politiques présentées aujourd’hui comme "novatrices" ne sont bien souvent que de simple reflets de décisions antérieures. Un exemple qui nous concerne directement en tant qu’Organisations de la société civile, la participation des citoyens [2] :

• Elle est explicitement visé par le document préparatoire de la Conférence mondiale sur les déterminants sociaux de la santé prévue en octobre 2011.
• Cette participation est également inscrite dans la Résolution WHA62/R14 de l’Assemblée mondiale de la Santé adoptée le 22 mai 2009 : "...nécessaire de mieux coordonner les mesures prises...pour agir sur les déterminants sociaux de la santé ..., sachant que de telles actions exigent la collaboration de nombreux partenaires, y compris de la société civile ....
• La participation de la société civile est l’objet de plusieurs des recommandations du rapport de la Commission des déterminants sociaux de la santé. La société civile est visée par les deux des trois recommandations principales, et par 12 des 56 recommandations détaillées [3].
• Déclaration d’Adélaïde sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques, "exige un partenariat avec la société civile"
• En restant sur le secteur de la santé, et sans être exhaustif, la participation est précisément mise en avant dans la Charte de Tallinn (2008), dans la Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé (1986), la Déclaration d’Alma-Ata sur les soins de santé primaires (1978)...

En dehors des "effets de mode" et des évolutions terminologiques, il n’y a pas de différence fondamentale entre ces textes et la Constitution de l’OMS citée plus haut : La participation est indispensable pour réussir une politique de santé équitable.